◎文/林柏生

◆ 中国大陆对外开放医疗业的里程碑

随著中国大陆改革开放，经济快速成长，人民所得不断增加，中国大陆国境内居民生活水准不断提高，相对的对于医疗卫生的需求也就不断的增加。不过中国大陆的医疗市场一直是限制较严、市场垄断高的行业，除非经过特许，否则完全加以限制。至目前为止，中国大陆的社会医疗保险制度依然存在覆盖不广、医药体制改革落后、个人医疗负担过重等问题，使得长期存在的「看病难、看病贵」的问题仍然无法解决。但自从加入WTO后，为了实现WTO的承诺，中国大陆陆续制定相关的法令，并适度开放医疗市场。根据2000年7月所颁布的「中外合资、合作医疗机构管理暂行办法」规定，对于外资进入中国大陆设立医院总算有了法源依据。

2009年1月与4月，中国大陆总理温家宝在所主持的国务院常务会议，分别审议并原则通过与公布「关于深化医药卫生体制改革意见」和「2009–2011年深化医疗卫生体制改革实施方案」。此次的修改方案确立了今后未来3年内医疗市场的阶段性目标，中国大陆政府希望到2011年时，基本医疗保障制度全面覆盖城镇居民，基本卫生的普及与服务水准的提升，居民就医负担减轻，来解决「看病难、看病贵」的问题，大陆并计划在3年内投入8,500亿元人民币的经费用于医疗改革。从公布的实施方案中，我们可以看出中国大陆对医疗卫生体制改革的期许与明确的方向，这也让外资进入中国大陆设立医院迈进了一个新的里程碑。

◆ 中国大陆医疗市场发展过去与现况

一、医疗卫生行政体系的建立

1988年11月，中国大陆发布卫生部「三定」方案，「定职能、定机构、定编制」，确立卫生部为国务院综合管理全国卫生工作的职能部门，下设各司，而以医政司掌管医疗机构业务。1989年11月29日，卫生部公布「医院分级管理办法(试行)」，将医院依其功能、任务的不同画分为一、二、三级，而各级医院经过评审，按照「医院分级管理标准」确定为甲、乙、丙三等，其中三级医院还增设特等医院，因此医院共分三级十等。一级级别医院的病床数是20-99个床位，除了直接提供社区的疾病预防、医疗、保健、康复等服务外，对于疑难重症进行正确的转诊，并协助高层次的医院做好中间或院后服务，为初级的卫生保健机构。二级级别医院的病床数是100–499个床位，除了提供跨社区的综合医疗卫生服务与承担部分的教学以及科技研发的任务外，还必须参与指导并监测高危险病人，并接受一级转诊任务，对一级医院进行业务技术指导，是地区性医疗预防技术中心。三级级别的病床数则是超过500个床位以上，除了提供专科的医疗服务、解决疑难重症外，并接受二级转诊，对下级医院进行业务技术的指导与人才培训，是跨越地区、省、市及向全国范围提供医疗卫生服务的医院，同时也是具全面医疗、教学、科研能力的医疗预防技术中心。1994年9月公布「医疗机构管理条例实施细则」，规定医疗机构依所有权分可分成国有(公立)医院、民办 (包括内资、中外合资、合作)医院，而依营利与否，则可分成营利性医院与非营利医院。由于非营利与营利医疗机构在税负上有很大差异，此项分类管理制度，对中国卫生事业发展产生重大影响。

二 、中国大陆对外开放医疗业的发展

自1979年改革开放以来，过去一直不准外资投资中国大陆医疗卫生服务业，除非经过特许，如1984年由日本政府提供无偿援助兴建的中日友好医院较为著名。

1984年中国大陆正式启动医改，放权让利、扩大医院自主权，可谓是医改元年。国务院、中国卫生部及其他相关部门等并于1989年、1992年、1997年先后制定「关于开办外宾华侨医院诊所和外籍医生来华执业行医的几条规定」、「外籍医生来华短期行医管理办法」及「关于设立外商投资医院的补充规定」等，进一步规范外资投资医疗机构的审批工作，正式提出成立中外合资、合作医院，表明政府向外资开放的立场。

2000年是中国大陆医疗改革一个重要的分水岭。2000年5月，中国大陆为了顺利加入WHO，卫生部与对外贸易经济合作部于7月1日共同发布「中外合资、合作医疗机构管理暂行办法」，松绑过去对外资持股的比例，规定中外合资、合作医疗机构投资总额不得低于2,000万元人民币；中方所占的股权比例或权益不得低于30％，外资可获得控股的权利。

2000年7月10日中国大陆国家税务总局发布「关于医疗卫生机构有关税收政策的通知」规定，外资企业自取得执业登记之日起，3年内给予免税等优惠，但3年免税期满则恢复征税，其中营业税率为5.5％，企业所得税率为33％，另外其他使用税率为10.8％。

2006年1月15日，在北京举办的两岸经贸论坛上，国台办的领导明确表示，欢迎和鼓励台湾的医疗机构和大陆的医疗机构合资、合作办医院，台湾的投资者最高的股权可以占到70%，合作的期限暂定为20年，合作期满以后还可以延长。如果台商申请在中西部地区设立合资、合作医疗机构，还将享受到更加优惠的医疗条件。

此外，在相关医疗人员方面，2007年4月中国大陆政府修订的「执业医师法」，大幅度的开放台籍医师的学历认证资格，2009年3月国台办更进一步宣布，只要在台湾取得5年合法医生资格，就可直接换取大陆医生执照，对于台湾医医师赴中国大陆进行医疗服务提供了一项非常重大的诱因与便利。

三 、中国大陆医疗市场

根据中国大陆卫生部所发布「2008年我国卫生改革与发展情况」报告中指出，2007年中国大陆卫生医疗市场规模为11,289.5亿元人民币，占全年GDP的4.52％，预计2008年达到12,218亿元。如果依人均卫生支出来看，全年人均卫生费用支出为854.4元人民币。以医疗诊疗人次来看，全年共28.4亿人次接受诊疗，其中医院诊疗人次共17.46亿次，而医院住院的有6,913万人。

中国大陆全国医疗机构则包括医院、卫生院、疗养院、门诊部、妇幼保健院、社区卫生服务中心、专科疾病防治机构等。2007年全大陆医疗机构的总数达到298,408家。而就数量上，以门诊部与卫生部占最大宗，在过去10年平均约占了80％以上，而医院在整个医疗市场却只占了将近6％而已。然而以病床数目来看， 2007年全大陆共有370.11万，医院则占将近72.3％。从资料显示医院所占的病床数目是所有医疗机构中最高的。虽然全大陆医疗机构中医院的数量不是占最大宗，但就病床数目、卫生技术人员的素质与数量、诊疗人员数目等等，医院在中国大陆的医疗市场占有极其重要的地位。

影响医疗市场的因素不外乎是来自需求面与供给面的因素。需求面的因素最主要包括有人口数量与成长、居民收入水平以及保险的状况等。2007年底中国大陆人口13.21亿，2008年大陆人均所得3300美元。中国大陆社会保险制度的种类很多，其中与医疗服务密切较深的有城镇职工医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险，其功能与服务内容类似于台湾中央健康保险局所办的全民健康保险。依2008年卫生统计年鉴来看，2007年城镇职工医疗保险的人数已达1.8亿人，城镇居民基本医疗保险则达到0.4亿人，而城镇职工医疗保险的支出达到1,552亿元人民币，保险覆盖率则达到52.5％，预计2008年其覆盖率将超过55％以上。除了城镇居民外，各县市农村居民参新型农村合作医疗保险已达7.26亿人，参与率已达86.2％。而影响供给面因素则包括医疗机构数目、医疗仪器数目与种类、病床的数目以及医技人员的人数与素质等，截至2007年底中国大陆医院的家数达19,852家，其数量上以东部地区占最多数，而西部地区的数目较少。如果依营利与非营利来看，营利的医院有4,019家，占总数的20.24％；非营利性的医院有15,759家，占总数的79.38％数为最多。如果依医院的级数来分则二级医院最多共有5,803家，其次是一级共3,086家，最后是三级医院共1,045家。另外，大陆的医生人数到2007年底已达到201.3万人(2008年底预计205万人)。其他如护理人员到2007年底有154.3万人(2008年底预计162万人) ，但依每千人所拥有的医生数量与护理人员则在2007年也分别只有1.54人与1.18人。

由于中国大陆医疗市场的需求面逐年快速成长、市场规模庞大，且中国大陆逐渐开放医疗市场，以及台商的需求与台湾医疗环境的恶化等因素下，成为台商企业投资中国大陆最主要的理由。目前在中国大陆采合资、合作方式成立医疗机构大约有300多家，不到中国大陆医院总数的1%。但这些外资医疗机构大多是投资额低、经营规模小的医院或诊所，服务内容主要集中在牙科、眼科、及妇科等专科诊所为主，大型综合医院则相对来说很少，且大部分的医疗机构都集中在华东地区。

目前大型的台商综合医院只有4家包括厦门长庚医院、湖南长沙旺旺医院、南京明基医院、昆山宗仁卿纪念医院等，这些医院目前仍处于创院初期阶段，大多数的医院每日的门诊量普遍明显过少，因此想要在短期达到损益平衡实属不易。中小型台商综合医院及诊所则包括上海辰新医院、东莞裕元医院、上海瑞东医院、东莞虎门台新门诊部、秀传眼科等。以台商医院在中国大陆来看，上海辰新医院目前营业状况应该是最佳的，除了医疗管理方面明显具有优势外，加上利用其地理位置采取以上海台商及外国人为就医对象而毋需大陆医保的策略成功，其门诊数量及营业状况已达损益平衡。由于台湾在医疗管理制度比起大陆当地公立医院具有明显优势，这些医院未来将成为大陆医改重要的动力之一。

◆ 大陆台商医院当下所面临的问题及未来发展与建议

大陆台商医院目前所面临的问题及未来发展做一综合整理与建议如下：

(一) 中国大陆公立医院垄断，台商医院争取医保

中国大陆经济发展迅速，国民所得不断增加，对于医疗需求也不断增加，这是每家医院及诊所都一致认同的。但中国大陆的公立医院几乎垄断96％的医疗资源，使得医疗市场并非外界所能想像的普遍商机很大，都是看得到吃不到的比较多。

对于大部份的大陆台商医院而言，医保仍然是其最关切的主要问题。对整个大陆台商医院而言，看诊人数是其长期经营最重要的关键，由于中国大陆土地幅员过大，有些大陆台商医院所取得的医院位置处于市区的外面，每日只有大约二、三百个门诊人数来就医实在不太理想，虽然今年有些某些特定区域的大陆人民到台商医院就诊被允许可使用医保卡，但临近台商医院的其他市镇仍然无法到台商医院利用医保看病，因此台商医院所能营业服务的范围相对缩小许多。因此台商医院对于能否纳入中国大陆当地较大医保的范围里面无不卯足全力极力争取。

(二) 大陆政策及法令条文的障碍，台商医院处于不公平的竞争环境

外资医院进入中国大陆必须遵守「中外合资、合作医疗机构管理暂行办法」，即外资投资金额最低必须在2,000万元人民币以上，同时持股不得低于20％，合资期限20年规范等。以某些大陆台商医院而言，过去希望以独资进入当地的医疗市场，但一方面受到中国大陆官方以没有相关法源依据为由，以致设立投资情况一直延后。

整个中国大陆的医疗政策以中央政府的走向为主，但地方政府的配合程度仍然是最关切的重点。例如，辽宁省将外商投资医疗机构纳入其外商投资优势产业，此将使外商投资医疗机构享有以下的优惠政策：目录内专案进口国内不能生产或性能不满足需要的自用设备及其配套的技术、配件、备件，免征进口关税和进口环节税；目录内专案采购的国产设备，享受增值税退税政策；对鼓励类外商投资企业，在现行税收优惠政策执行期满后的3年内，可以享受15％的企业所得税的优惠税率，此外若属鼓励类项目中的，尚可得中国大陆各方面财政拨款、国债资金优先安排。这项政策无疑会吸引一些世界上知名医疗机构或大的财团来辽宁投资医疗行业。

目前中国大陆医疗市场几乎皆由公立医院所垄断，而且基于对其保护，当地政府可能对于台商医院的医疗项目或行为加以限制或禁止。中国大陆的很多公立医院隶属于大学，这些医院的部分医疗设备进口可以享有「科学研究和教学用品免征进口税」规定，但是对于台商医院来说，进口仪器缴过关税后的价格有些是在台湾购买的两、三倍，而且购入后还不见得能利用其执行医疗行为，致使多家台商医院空有优势的技术与设备，但未能完全的运用，此皆使得台商医院相对处于不公平的竞争环境。

除此之外关于医疗与大陆人为纠纷也是相当重要的问题，中国大陆的法规与台湾差异颇大，在台湾对于医疗的控管相当全面，如有医疗纠纷，对于医师执业较有保障。但在中国大陆执业，医疗与大陆人为纠纷或过失皆需自行承担，这也是台商医院赴大陆设院必须谨慎评估。

(三) 管理阶层与医疗技术人才任用与薪资的问题

整体来说台湾医师在管理思维及医疗技术方面较中国大陆地区的医师为佳。台商医院对当地台商的吸引力主要来自台商医院的招牌和台籍医生。不过目前每一家台商医院并非完全都雇用台籍医生，除了薪资与意愿问题以外，台湾医生或护士到中国大陆执医中间须经过认证与特别申请，相当不方便，以致目前台湾医师到中国大陆长期执医的尚不多。因此大部分医院会另外聘请大陆籍医生，但聘请大陆籍医生也有许多问题。一方面，中国大陆已行之多年的「一个医生只能在一家医院注册行医」，因此大陆公立医院的医生不愿移动。另一方面，当台商医院建院设院时，若以高薪挖角则常成为各地医院最大的威胁而予以抵制，导致医生需从外地聘请，相对成本上也增加许多。而中国大陆长期以来「以药养医」集体吃回扣的现象普遍存在，当台商医院在大陆引进健全的「医药分离」制度后，台商医院的大陆籍医生发觉没有灰色收入就可能离职，因此造成台商医院的医生流动率偏高的现象。

政府有关单位在与大陆会谈时，若能帮忙推动医护人员的合理流动，让许多医护人员在不同医院之间进行交流与多点执业公开化、合法化将对台商医院有相当的帮助。

(四)远端医疗会诊将成亮点

社区、农村将是目前中国大陆实施基本医疗的主体，也是此次新医改的重点，而随著中国大陆互联网日益扩大，３Ｇ移动时代的来临，加上新医改的开放，远端医疗会诊将成为各级医疗单位的强烈需求。远端医疗会诊系统通常由视频通讯、会诊软体、可视电话三大模组构成，包括远端诊断、专家会诊、资讯服务、线上检查和远端交流等几大内容，而这些也是台商医院结合台湾IT产业的比较优势。台商医院若能加强管理软体投入，其远端医疗会诊的前景将大为看好。同时台商医院亦可借助远端医疗会诊让社区与农村居民均可以享受更快捷便利的医疗服务。

中国大陆的医疗市场潜力庞大，故虽然此医疗市场目前对外资投资设院的限制仍然相当大，但台商医院的进入是无法避免且将对中国大陆医疗市场产生相当深远的影响力量。目前台商医院最大的问题仍是医保、公立医院垄断所有的医疗资源、医疗项目和设备的禁止或管制、与医疗人员的移动，台湾政府应积极协助有意到中国大陆设立台商医院的企业，并与中国大陆商谈相关事宜，来促进两岸医疗服务的交流。

（本文作者为国立政治大学国际经营与贸易学系教授， 美国约翰霍普金斯大学经济学博士）