人生中各阶段都面临著许多选择题，比如念哪所大学、跟谁交往、买不买房子、生不生孩子等，然而，在生老病死旅途中，许多人却往往无权决定自己要用什么姿态，向世界道别。家属在患者病危时，经常用尽一切方法，希望医师从鬼门关抢人，但「多留一天是一天」的结果，却可能造成患者临终前历尽苦楚，这也是「安宁疗护」推动的重要原因。台湾安宁疗护推广行之有年，成为亚洲领先群之一；中国大陆近年来在安宁疗护上的推动，也逐渐萌芽，「善终」议题也成为两岸共同关注的医疗焦点。

国人平均寿命长　生涯末期却易出现无效医疗

根据行政院主计总处最新统计，2019年国人的平均寿命为80.9岁，其中男性77.7岁、女性84.2岁，皆创历年新高。然而，生涯末期若饱受病痛折磨，需经常赴医院报到，甚至得持续住院插管、洗肾等，对患者来说，若必须经历这样的晚年，相信也不希望过得太长。近年来，台湾在安宁疗护的观念或法令上，都有许多突破，国人也开始逐渐认知，医疗终究有极限，「善终」才是人生圆满的结局。

在探讨安宁疗护议题前，必须要先了解何谓「无效医疗」。美国医学协会（American Medical Association）将无效医疗定义为当治疗病人时，若医疗服务可能只是延长其末期的死亡过程时，之后的处置也应被视为无效。台湾卫生署（现改制为卫生福利部）前署长杨志良曾指出，全民健保一年医疗支出5000余亿，其中近3成花在被保险人去世前3到5个月，显示国人每年花1600多亿在临终前医疗上。

在无效医疗、医疗滥用的争议案例当中，最常被提及的治疗方式之一，是使用叶克膜。叶克膜是一种体外维生系统，经常被当作最后一关的救命神器，它是「血液帮浦」（人工心脏）及「体外氧合器」（人工肺脏）的组合，能短暂取代心脏和肺脏功能，只是，它的副作用也多，包括血液可能凝固、感染，甚至有截肢风险。装叶克膜的费用并不便宜，更有许多副作用，但装了有活命机会，不装存活率会降低很多，到底装或不装，是否构成无效医疗、浪费医疗资源，也频频成为医界讨论的话题。

「不救即不孝」观念深耕　《安宁条例》挥别旧思维

「不救即不孝」的观念，长期深耕在华人心中。台湾医疗改革基金会在2014年曾公布统计数据，有86%的民众认为「死亡的煎熬过程越短越好，少呼吸一天、一个月也愿意」，希望减少折磨、以求善终。有鉴于重视末期患者的自主权，《安宁缓和医疗条例》在2000年修法通过后，台湾的安宁疗护终于进入下一个阶段发展。

《安宁缓和医疗条例》简单地说，即「经医师判定，罹患之疾病无法治愈，且病程近期内进展至死亡已属不可避免之末期病人，在临终时得以选择不接受心肺复苏术（CPR）」。这项选择，即所谓的临终不急救（Do not Resuscitate, DNR）。

根据安宁照顾基金会指出，此法生效的先决条件是病程进入「末期」阶段，并没有疾病别的限制。所谓「末期病人」的定义是指「疾病无法治愈，且近期内病程进展至死亡已属不可避免」，且需由两位专科医师判定。对医院来说，有两种签署的文件都有效，一是由病人本人亲签的「预立选择安宁缓和医疗意愿书」；再者是由家属签立的「施心肺苏术同意书」。在顺序上，当病人意识清楚时，必须由病人决定；若病人意识不清或陷入昏迷时，才得由家属决定。

安宁照顾基金会也指出，签妥「预立选择安宁缓和医疗意愿书」后，仅代表在法律上是有效文件，但当病人意识不清时，许多医疗决策还是需透过家属决定，若家属表达不知病人DNR的意愿，会造成医疗人员执行困难，因此在签妥「预立选择安宁缓和医疗意愿书」后，务必要与家人沟通清楚，并加注在健保卡中。

《病主法》让台湾更进步

另一项让台湾安宁疗护更加进步的，是去年1月6日实施的《病人自主权利法》，它是台湾首部以病人为主体的法案，除了被判定为末期的患者外，还新增4种临床条件，包含「不可逆转之昏迷、永久植物人、极重度失智、其他经中央主管机关公告之重症」。意愿者签署「预立医疗决定书」，并得指定「医疗委任代理人」，患者亦可选择接受、拒绝或撤除「维持生命治疗、人工营养及流体喂养」的医疗照护选项。

台北市立联合医院统整这两项攸关安宁疗护的重要法令，得出结论，过去《安宁条例》的意愿书是拒绝维生医疗、心肺复苏术，其主要理念是在倡导拒绝过度医疗，让患者得以善终；《病人自主权利法》则是强调患者的「自主选择」，也就是说，在新增的不同临床条件情况下，无论意愿者是在预立医疗决定书内勾选「愿意接受」维持生命治疗或人工营养及流体喂养，还是「由医疗委任代理人替您决定」，都是出自于知情与自主思考后，所做出的自主选择。

安宁病房　让末期患者有尊严离世

在台湾，许多医院已经针对安宁疗护，开设安宁病房。以北市联医为例，其所开设的祥禾病房，就是提升末期生活品质，收案条件为末期病人或家属同意接受安宁疗护，并签署「预立安宁缓和医疗暨维生医疗意愿书」或「不施行心肺复苏术同意书」，且同意病况稳定后转安宁居家疗护，由接受过安宁专业训练的医疗人员，为重症末期病人及家属提供专业服务及高品质人性化的照护；一旦症状稳定时，可出院转居家疗护，由安宁医师、安宁居家护理师、社工师、助理员、志工等团队人员至家中访视及关怀。

另外，像中国医药大学附设医院的美德病房，也提供有急性症状，经医师评估需住院处理的末期患者住院疗护，该病房不仅拥有独立的楼层，且规划有18个床位，除了医师、护理师外，拥有宗教师、心理师、社工、志工等团队，提供病患与家属完善的医疗团队服务。

中国大陆安宁疗护观念正萌芽　试点逐渐拓展

台湾的安宁疗护发展，在亚洲属于领先族群。然而，在对岸的中国大陆，因为地广人多，加上医疗资源分配不均，以及城乡差距等问题，使得安宁疗护的推广不及台湾，但近年来在民间与政府协力之下，安宁疗护的观念也逐渐萌芽。

《新浪网》引述国家卫健委健康司安宁疗护试点工作特聘专家、郑州市第九人民医院常务副院长李玲的说法，称「三种现状使得中国安宁疗护的需求日益迫切：一是恶性肿瘤发病率逐年升高，带瘤生存的患者日益增多；二是老龄化程度加剧，需要医护综合诊疗的老年一体多病人群众多且生存期长；三是大量严重疾病终末期患者面临生存质量低下、医疗成本巨大的双重压力。」

根据《北京青年报》报导，2017年10月，第一批全国安宁疗护试点在北京市海淀区、吉林省长春市、上海市普陀区、河南省洛阳市、四川省德阳市共5个市（区）启动。去年5月，国家卫健委印发《关于开展第二批安宁疗护试点工作的通知》，在上海市和北京市西城区等71个市（区）启动第二批试点，推广安宁疗护。

两岸在安宁疗护的水平与观念，目前仍相差甚远，不过，台湾民间包括安宁照护基金会等单位，不定期会举行生命教育课程，过去也曾与中国大陆的医院进行高峰会议交流，相信都有助于两岸共同进步，毕竟在华人共同信仰的「善终」认知下，安宁疗护的确应该被积极推广。