◎文/林柏生

◆ 中國大陸對外開放醫療業的里程碑

隨著中國大陸改革開放，經濟快速成長，人民所得不斷增加，中國大陸國境內居民生活水準不斷提高，相對的對於醫療衛生的需求也就不斷的增加。不過中國大陸的醫療市場一直是限制較嚴、市場壟斷高的行業，除非經過特許，否則完全加以限制。至目前為止，中國大陸的社會醫療保險制度依然存在覆蓋不廣、醫藥體制改革落後、個人醫療負擔過重等問題，使得長期存在的「看病難、看病貴」的問題仍然無法解決。但自從加入WTO後，為了實現WTO的承諾，中國大陸陸續制定相關的法令，並適度開放醫療市場。根據2000年7月所頒布的「中外合資、合作醫療機構管理暫行辦法」規定，對於外資進入中國大陸設立醫院總算有了法源依據。

2009年1月與4月，中國大陸總理溫家寶在所主持的國務院常務會議，分別審議並原則通過與公佈「關於深化醫藥衛生體制改革意見」和「2009–2011年深化醫療衛生體制改革實施方案」。此次的修改方案確立了今後未來3年內醫療市場的階段性目標，中國大陸政府希望到2011年時，基本醫療保障制度全面覆蓋城鎮居民，基本衛生的普及與服務水準的提升，居民就醫負擔減輕，來解決「看病難、看病貴」的問題，大陸並計劃在3年內投入8,500億元人民幣的經費用於醫療改革。從公佈的實施方案中，我們可以看出中國大陸對醫療衛生體制改革的期許與明確的方向，這也讓外資進入中國大陸設立醫院邁進了一個新的里程碑。

◆ 中國大陸醫療市場發展過去與現況

一、醫療衛生行政體系的建立

1988年11月，中國大陸發布衛生部「三定」方案，「定職能、定機構、定編制」，確立衛生部為國務院綜合管理全國衛生工作的職能部門，下設各司，而以醫政司掌管醫療機構業務。1989年11月29日，衛生部公布「醫院分級管理辦法(試行)」，將醫院依其功能、任務的不同畫分為一、二、三級，而各級醫院經過評審，按照「醫院分級管理標準」確定為甲、乙、丙三等，其中三級醫院還增設特等醫院，因此醫院共分三級十等。一級級別醫院的病床數是20-99個床位，除了直接提供社區的疾病預防、醫療、保健、康復等服務外，對於疑難重症進行正確的轉診，並協助高層次的醫院做好中間或院後服務，為初級的衛生保健機構。二級級別醫院的病床數是100–499個床位，除了提供跨社區的綜合醫療衛生服務與承擔部分的教學以及科技研發的任務外，還必須參與指導並監測高危險病人，並接受一級轉診任務，對一級醫院進行業務技術指導，是地區性醫療預防技術中心。三級級別的病床數則是超過500個床位以上，除了提供專科的醫療服務、解決疑難重症外，並接受二級轉診，對下級醫院進行業務技術的指導與人才培訓，是跨越地區、省、市及向全國範圍提供醫療衛生服務的醫院，同時也是具全面醫療、教學、科研能力的醫療預防技術中心。1994年9月公布「醫療機構管理條例實施細則」，規定醫療機構依所有權分可分成國有(公立)醫院、民辦 (包括內資、中外合資、合作)醫院，而依營利與否，則可分成營利性醫院與非營利醫院。由於非營利與營利醫療機構在稅負上有很大差異，此項分類管理制度，對中國衛生事業發展產生重大影響。

二 、中國大陸對外開放醫療業的發展

自1979年改革開放以來，過去一直不准外資投資中國大陸醫療衛生服務業，除非經過特許，如1984年由日本政府提供無償援助興建的中日友好醫院較為著名。

1984年中國大陸正式啟動醫改，放權讓利、擴大醫院自主權，可謂是醫改元年。國務院、中國衛生部及其他相關部門等並於1989年、1992年、1997年先後制定「關於開辦外賓華僑醫院診所和外籍醫生來華執業行醫的幾條規定」、「外籍醫生來華短期行醫管理辦法」及「關於設立外商投資醫院的補充規定」等，進一步規範外資投資醫療機構的審批工作，正式提出成立中外合資、合作醫院，表明政府向外資開放的立場。

2000年是中國大陸醫療改革一個重要的分水嶺。2000年5月，中國大陸為了順利加入WHO，衛生部與對外貿易經濟合作部於7月1日共同發布「中外合資、合作醫療機構管理暫行辦法」，鬆綁過去對外資持股的比例，規定中外合資、合作醫療機構投資總額不得低於2,000萬元人民幣；中方所占的股權比例或權益不得低於30％，外資可獲得控股的權利。

2000年7月10日中國大陸國家稅務總局發布「關於醫療衛生機構有關稅收政策的通知」規定，外資企業自取得執業登記之日起，3年內給予免稅等優惠，但3年免稅期滿則恢復徵稅，其中營業稅率為5.5％，企業所得稅率為33％，另外其他使用稅率為10.8％。

2006年1月15日，在北京舉辦的兩岸經貿論壇上，國臺辦的領導明確表示，歡迎和鼓勵臺灣的醫療機構和大陸的醫療機構合資、合作辦醫院，臺灣的投資者最高的股權可以佔到70%，合作的期限暫定為20年，合作期滿以後還可以延長。如果台商申請在中西部地區設立合資、合作醫療機構，還將享受到更加優惠的醫療條件。

此外，在相關醫療人員方面，2007年4月中國大陸政府修訂的「執業醫師法」，大幅度的開放台籍醫師的學歷認証資格，2009年3月國台辦更進一步宣布，只要在台灣取得5年合法醫生資格，就可直接換取大陸醫生執照，對於台灣醫醫師赴中國大陸進行醫療服務提供了一項非常重大的誘因與便利。

三 、中國大陸醫療市場

根據中國大陸衛生部所發佈「2008年我國衛生改革與發展情況」報告中指出，2007年中國大陸衛生醫療市場規模為11,289.5億元人民幣，占全年GDP的4.52％，預計2008年達到12,218億元。如果依人均衛生支出來看，全年人均衛生費用支出為854.4元人民幣。以醫療診療人次來看，全年共28.4億人次接受診療，其中醫院診療人次共17.46億次，而醫院住院的有6,913萬人。

中國大陸全國醫療機構則包括醫院、衛生院、療養院、門診部、婦幼保健院、社區衛生服務中心、專科疾病防治機構等。2007年全大陸醫療機構的總數達到298,408家。而就數量上，以門診部與衛生部占最大宗，在過去10年平均約占了80％以上，而醫院在整個醫療市場卻只占了將近6％而已。然而以病床數目來看， 2007年全大陸共有370.11萬，醫院則占將近72.3％。從資料顯示醫院所占的病床數目是所有醫療機構中最高的。雖然全大陸醫療機構中醫院的數量不是占最大宗，但就病床數目、衛生技術人員的素質與數量、診療人員數目等等，醫院在中國大陸的醫療市場占有極其重要的地位。

影響醫療市場的因素不外乎是來自需求面與供給面的因素。需求面的因素最主要包括有人口數量與成長、居民收入水平以及保險的狀況等。2007年底中國大陸人口13.21億，2008年大陸人均所得3300美元。中國大陸社會保險制度的種類很多，其中與醫療服務密切較深的有城鎮職工醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療保險，其功能與服務內容類似於台灣中央健康保險局所辦的全民健康保險。依2008年衛生統計年鑑來看，2007年城鎮職工醫療保險的人數已達1.8億人，城鎮居民基本醫療保險則達到0.4億人，而城鎮職工醫療保險的支出達到1,552億元人民幣，保險覆蓋率則達到52.5％，預計2008年其覆蓋率將超過55％以上。除了城鎮居民外，各縣市農村居民參新型農村合作醫療保險已達7.26億人，參與率已達86.2％。而影響供給面因素則包括醫療機構數目、醫療儀器數目與種類、病床的數目以及醫技人員的人數與素質等，截至2007年底中國大陸醫院的家數達19,852家，其數量上以東部地區占最多數，而西部地區的數目較少。如果依營利與非營利來看，營利的醫院有4,019家，占總數的20.24％；非營利性的醫院有15,759家，占總數的79.38％數為最多。如果依醫院的級數來分則二級醫院最多共有5,803家，其次是一級共3,086家，最後是三級醫院共1,045家。另外，大陸的醫生人數到2007年底已達到201.3萬人(2008年底預計205萬人)。其他如護理人員到2007年底有154.3萬人(2008年底預計162萬人) ，但依每千人所擁有的醫生數量與護理人員則在2007年也分別只有1.54人與1.18人。

由於中國大陸醫療市場的需求面逐年快速成長、市場規模龐大，且中國大陸逐漸開放醫療市場，以及台商的需求與台灣醫療環境的惡化等因素下，成為台商企業投資中國大陸最主要的理由。目前在中國大陸採合資、合作方式成立醫療機構大約有300多家，不到中國大陸醫院總數的1%。但這些外資醫療機構大多是投資額低、經營規模小的醫院或診所，服務內容主要集中在牙科、眼科、及婦科等專科診所為主，大型綜合醫院則相對來說很少，且大部分的醫療機構都集中在華東地區。

目前大型的台商綜合醫院只有4家包括廈門長庚醫院、湖南長沙旺旺醫院、南京明基醫院、昆山宗仁卿紀念醫院等，這些醫院目前仍處於創院初期階段，大多數的醫院每日的門診量普遍明顯過少，因此想要在短期達到損益平衡實屬不易。中小型台商綜合醫院及診所則包括上海辰新醫院、東莞裕元醫院、上海瑞東醫院、東莞虎門台新門診部、秀傳眼科等。以台商醫院在中國大陸來看，上海辰新醫院目前營業狀況應該是最佳的，除了醫療管理方面明顯具有優勢外，加上利用其地理位置採取以上海台商及外國人為就醫對象而毋需大陸醫保的策略成功，其門診數量及營業狀況已達損益平衡。由於台灣在醫療管理制度比起大陸當地公立醫院具有明顯優勢，這些醫院未來將成為大陸醫改重要的動力之一。

◆ 大陸台商醫院當下所面臨的問題及未來發展與建議

大陸台商醫院目前所面臨的問題及未來發展做一綜合整理與建議如下：

(一) 中國大陸公立醫院壟斷，台商醫院爭取醫保

中國大陸經濟發展迅速，國民所得不斷增加，對於醫療需求也不斷增加，這是每家醫院及診所都一致認同的。但中國大陸的公立醫院幾乎壟斷96％的醫療資源，使得醫療市場並非外界所能想像的普遍商機很大，都是看得到吃不到的比較多。

對於大部份的大陸台商醫院而言，醫保仍然是其最關切的主要問題。對整個大陸台商醫院而言，看診人數是其長期經營最重要的關鍵，由於中國大陸土地幅員過大，有些大陸台商醫院所取得的醫院位置處於市區的外面，每日只有大約二、三百個門診人數來就醫實在不太理想，雖然今年有些某些特定區域的大陸人民到台商醫院就診被允許可使用醫保卡，但臨近台商醫院的其他市鎮仍然無法到台商醫院利用醫保看病，因此台商醫院所能營業服務的範圍相對縮小許多。因此台商醫院對於能否納入中國大陸當地較大醫保的範圍裡面無不卯足全力極力爭取。

(二) 大陸政策及法令條文的障礙，台商醫院處於不公平的競爭環境

外資醫院進入中國大陸必須遵守「中外合資、合作醫療機構管理暫行辦法」，即外資投資金額最低必須在2,000萬元人民幣以上，同時持股不得低於20％，合資期限20年規範等。以某些大陸台商醫院而言，過去希望以獨資進入當地的醫療市場，但一方面受到中國大陸官方以沒有相關法源依據為由，以致設立投資情況一直延後。

整個中國大陸的醫療政策以中央政府的走向為主，但地方政府的配合程度仍然是最關切的重點。例如，遼寧省將外商投資醫療機構納入其外商投資優勢產業，此將使外商投資醫療機構享有以下的優惠政策：目錄內專案進口國內不能生產或性能不滿足需要的自用設備及其配套的技術、配件、備件，免征進口關稅和進口環節稅；目錄內專案採購的國產設備，享受增值稅退稅政策；對鼓勵類外商投資企業，在現行稅收優惠政策執行期滿後的3年內，可以享受15％的企業所得稅的優惠稅率，此外若屬鼓勵類項目中的，尚可得中國大陸各方面財政撥款、國債資金優先安排。這項政策無疑會吸引一些世界上知名醫療機構或大的財團來遼寧投資醫療行業。

目前中國大陸醫療市場幾乎皆由公立醫院所壟斷，而且基於對其保護，當地政府可能對於台商醫院的醫療項目或行為加以限制或禁止。中國大陸的很多公立醫院隸屬於大學，這些醫院的部分醫療設備進口可以享有「科學研究和教學用品免征進口稅」規定，但是對於台商醫院來說，進口儀器繳過關稅後的價格有些是在台灣購買的兩、三倍，而且購入後還不見得能利用其執行醫療行為，致使多家台商醫院空有優勢的技術與設備，但未能完全的運用，此皆使得台商醫院相對處於不公平的競爭環境。

除此之外關於醫療與大陸人為糾紛也是相當重要的問題，中國大陸的法規與台灣差異頗大，在台灣對於醫療的控管相當全面，如有醫療糾紛，對於醫師執業較有保障。但在中國大陸執業，醫療與大陸人為糾紛或過失皆需自行承擔，這也是台商醫院赴大陸設院必須謹慎評估。

(三) 管理階層與醫療技術人才任用與薪資的問題

整體來說台灣醫師在管理思維及醫療技術方面較中國大陸地區的醫師為佳。台商醫院對當地台商的吸引力主要來自台商醫院的招牌和台籍醫生。不過目前每一家台商醫院並非完全都雇用台籍醫生，除了薪資與意願問題以外，台灣醫生或護士到中國大陸執醫中間須經過認證與特別申請，相當不方便，以致目前台灣醫師到中國大陸長期執醫的尚不多。因此大部分醫院會另外聘請大陸籍醫生，但聘請大陸籍醫生也有許多問題。一方面，中國大陸已行之多年的「一個醫生只能在一家醫院註冊行醫」，因此大陸公立醫院的醫生不願移動。另一方面，當台商醫院建院設院時，若以高薪挖角則常成為各地醫院最大的威脅而予以抵制，導致醫生需從外地聘請，相對成本上也增加許多。而中國大陸長期以來「以藥養醫」集體吃回扣的現象普遍存在，當台商醫院在大陸引進健全的「醫藥分離」制度後，台商醫院的大陸籍醫生發覺沒有灰色收入就可能離職，因此造成台商醫院的醫生流動率偏高的現象。

政府有關單位在與大陸會談時，若能幫忙推動醫護人員的合理流動，讓許多醫護人員在不同醫院之間進行交流與多點執業公開化、合法化將對台商醫院有相當的幫助。

(四)遠端醫療會診將成亮點

社區、農村將是目前中國大陸實施基本醫療的主體，也是此次新醫改的重點，而隨著中國大陸互聯網日益擴大，３Ｇ移動時代的來臨，加上新醫改的開放，遠端醫療會診將成為各級醫療單位的強烈需求。遠端醫療會診系統通常由視頻通訊、會診軟體、可視電話三大模組構成，包括遠端診斷、專家會診、資訊服務、線上檢查和遠端交流等幾大內容，而這些也是台商醫院結合台灣IT產業的比較優勢。台商醫院若能加強管理軟體投入，其遠端醫療會診的前景將大為看好。同時台商醫院亦可借助遠端醫療會診讓社區與農村居民均可以享受更快捷便利的醫療服務。

中國大陸的醫療市場潛力龐大，故雖然此醫療市場目前對外資投資設院的限制仍然相當大，但台商醫院的進入是無法避免且將對中國大陸醫療市場產生相當深遠的影響力量。目前台商醫院最大的問題仍是醫保、公立醫院壟斷所有的醫療資源、醫療項目和設備的禁止或管制、與醫療人員的移動，台灣政府應積極協助有意到中國大陸設立台商醫院的企業，並與中國大陸商談相關事宜，來促進兩岸醫療服務的交流。

（本文作者為國立政治大學國際經營與貿易學系教授， 美國約翰霍普金斯大學經濟學博士）