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財團法人海峽交流基金會

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秉持「善終」觀念 台灣安寧療護領先亞洲◆文/羅素

人生中各階段都面臨著許多選擇題,比如唸哪所大學、跟誰交往、買不買房子、生不生孩子等,然而,在生老病死旅途中,許多人卻往往無權決定自己要用什麼姿態,向世界道別。家屬在患者病危時,經常用盡一切方法,希望醫師從鬼門關搶人,但「多留一天是一天」的結果,卻可能造成患者臨終前歷盡苦楚,這也是「安寧療護」推動的重要原因。台灣安寧療護推廣行之有年,成為亞洲領先群之一;中國大陸近年來在安寧療護上的推動,也逐漸萌芽,「善終」議題也成為兩岸共同關注的醫療焦點。

國人平均壽命長 生涯末期卻易出現無效醫療

根據行政院主計總處最新統計,2019年國人的平均壽命為80.9歲,其中男性77.7歲、女性84.2歲,皆創歷年新高。然而,生涯末期若飽受病痛折磨,需經常赴醫院報到,甚至得持續住院插管、洗腎等,對患者來說,若必須經歷這樣的晚年,相信也不希望過得太長。近年來,台灣在安寧療護的觀念或法令上,都有許多突破,國人也開始逐漸認知,醫療終究有極限,「善終」才是人生圓滿的結局。

在探討安寧療護議題前,必須要先了解何謂「無效醫療」。美國醫學協會(American Medical Association)將無效醫療定義為當治療病人時,若醫療服務可能只是延長其末期的死亡過程時,之後的處置也應被視為無效。台灣衛生署(現改制為衛生福利部)前署長楊志良曾指出,全民健保一年醫療支出5000餘億,其中近3成花在被保險人去世前3到5個月,顯示國人每年花1600多億在臨終前醫療上。

在無效醫療、醫療濫用的爭議案例當中,最常被提及的治療方式之一,是使用葉克膜。葉克膜是一種體外維生系統,經常被當作最後一關的救命神器,它是「血液幫浦」(人工心臟)及「體外氧合器」(人工肺臟)的組合,能短暫取代心臟和肺臟功能,只是,它的副作用也多,包括血液可能凝固、感染,甚至有截肢風險。裝葉克膜的費用並不便宜,更有許多副作用,但裝了有活命機會,不裝存活率會降低很多,到底裝或不裝,是否構成無效醫療、浪費醫療資源,也頻頻成為醫界討論的話題。

「不救即不孝」觀念深耕 《安寧條例》揮別舊思維

「不救即不孝」的觀念,長期深耕在華人心中。台灣醫療改革基金會在2014年曾公布統計數據,有86%的民眾認為「死亡的煎熬過程越短越好,少呼吸一天、一個月也願意」,希望減少折磨、以求善終。有鑒於重視末期患者的自主權,《安寧緩和醫療條例》在2000年修法通過後,台灣的安寧療護終於進入下一個階段發展。

《安寧緩和醫療條例》簡單地說,即「經醫師判定,罹患之疾病無法治癒,且病程近期內進展至死亡已屬不可避免之末期病人,在臨終時得以選擇不接受心肺復甦術(CPR)」。這項選擇,即所謂的臨終不急救(Do not Resuscitate, DNR)。

根據安寧照顧基金會指出,此法生效的先決條件是病程進入「末期」階段,並沒有疾病別的限制。所謂「末期病人」的定義是指「疾病無法治癒,且近期內病程進展至死亡已屬不可避免」,且需由兩位專科醫師判定。對醫院來說,有兩種簽署的文件都有效,一是由病人本人親簽的「預立選擇安寧緩和醫療意願書」;再者是由家屬簽立的「施心肺甦術同意書」。在順序上,當病人意識清楚時,必須由病人決定;若病人意識不清或陷入昏迷時,才得由家屬決定。

安寧照顧基金會也指出,簽妥「預立選擇安寧緩和醫療意願書」後,僅代表在法律上是有效文件,但當病人意識不清時,許多醫療決策還是需透過家屬決定,若家屬表達不知病人DNR的意願,會造成醫療人員執行困難,因此在簽妥「預立選擇安寧緩和醫療意願書」後,務必要與家人溝通清楚,並加註在健保卡中。

《病主法》讓台灣更進步

另一項讓台灣安寧療護更加進步的,是去年1月6日實施的《病人自主權利法》,它是台灣首部以病人為主體的法案,除了被判定為末期的患者外,還新增4種臨床條件,包含「不可逆轉之昏迷、永久植物人、極重度失智、其他經中央主管機關公告之重症」。意願者簽署「預立醫療決定書」,並得指定「醫療委任代理人」,患者亦可選擇接受、拒絕或撤除「維持生命治療、人工營養及流體餵養」的醫療照護選項。

台北市立聯合醫院統整這兩項攸關安寧療護的重要法令,得出結論,過去《安寧條例》的意願書是拒絕維生醫療、心肺復甦術,其主要理念是在倡導拒絕過度醫療,讓患者得以善終;《病人自主權利法》則是強調患者的「自主選擇」,也就是說,在新增的不同臨床條件情況下,無論意願者是在預立醫療決定書內勾選「願意接受」維持生命治療或人工營養及流體餵養,還是「由醫療委任代理人替您決定」,都是出自於知情與自主思考後,所做出的自主選擇。

安寧病房 讓末期患者有尊嚴離世

在台灣,許多醫院已經針對安寧療護,開設安寧病房。以北市聯醫為例,其所開設的祥禾病房,就是提升末期生活品質,收案條件為末期病人或家屬同意接受安寧療護,並簽署「預立安寧緩和醫療暨維生醫療意願書」或「不施行心肺復甦術同意書」,且同意病況穩定後轉安寧居家療護,由接受過安寧專業訓練的醫療人員,為重症末期病人及家屬提供專業服務及高品質人性化的照護;一旦症狀穩定時,可出院轉居家療護,由安寧醫師、安寧居家護理師、社工師、助理員、志工等團隊人員至家中訪視及關懷。

另外,像中國醫藥大學附設醫院的美德病房,也提供有急性症狀,經醫師評估需住院處理的末期患者住院療護,該病房不僅擁有獨立的樓層,且規劃有18個床位,除了醫師、護理師外,擁有宗教師、心理師、社工、志工等團隊,提供病患與家屬完善的醫療團隊服務。

中國大陸安寧療護觀念正萌芽 試點逐漸拓展

台灣的安寧療護發展,在亞洲屬於領先族群。然而,在對岸的中國大陸,因為地廣人多,加上醫療資源分配不均,以及城鄉差距等問題,使得安寧療護的推廣不及台灣,但近年來在民間與政府協力之下,安寧療護的觀念也逐漸萌芽。

《新浪網》引述國家衛健委健康司安寧療護試點工作特聘專家、鄭州市第九人民醫院常務副院長李玲的說法,稱「三種現狀使得中國安寧療護的需求日益迫切:一是惡性腫瘤發病率逐年升高,帶瘤生存的患者日益增多;二是老齡化程度加劇,需要醫護綜合診療的老年一體多病人群眾多且生存期長;三是大量嚴重疾病終末期患者面臨生存質量低下、醫療成本巨大的雙重壓力。」

根據《北京青年報》報導,2017年10月,第一批全國安寧療護試點在北京市海淀區、吉林省長春市、上海市普陀區、河南省洛陽市、四川省德陽市共5個市(區)啟動。去年5月,國家衛健委印發《關於開展第二批安寧療護試點工作的通知》,在上海市和北京市西城區等71個市(區)啟動第二批試點,推廣安寧療護。

兩岸在安寧療護的水平與觀念,目前仍相差甚遠,不過,台灣民間包括安寧照護基金會等單位,不定期會舉行生命教育課程,過去也曾與中國大陸的醫院進行高峰會議交流,相信都有助於兩岸共同進步,畢竟在華人共同信仰的「善終」認知下,安寧療護的確應該被積極推廣。

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